Davide Lopez, Loretta Zorzi

Terapia psicoanalitica delle malattie depressive

Raffaello Cortina Editore - Milano, 2003
 

Quarta di copertina

Un modello di terapia
che tende a far prevalere la consapevolezza del paziente
sulle istanze portatrici dell'istinto di morte
 

Seconda di copertina

Momento di rottura, vero e proprio crollo narcisistico che sgretola la corazza caratteriale, la depressione è il luogo in cui lo psicoanalista incontra, più che altrove, il dolore e l'odio, la colpa e il lutto.
Muovendo dall'idea della depressione come essenza della crisi esistenziale dell'era contemporanea, gli autori delineano un modello di terapia che tende a far prevalere la consapevolezza del paziente sulle istanze portatrici dell'istinto di morte, mettendo in questione la tradizione psicopatologica non solo rispetto alla depressione ma anche rispetto all'intera concezione della cura.
La psicoanalisi classica, dominata dalla teoria dell'istinto di morte, ha accentuato il senso di colpa dei pazienti depressi, spingendoli verso una "riparazione" che Lopez e Zorzi disvelano come vero e proprio masochismo. La psicoanalisi attuale ha semplicemente rovesciato l'impostazione classica, senza perderne la tonalità depressiva. Fra queste correnti la posizione degli autori segue la "via di mezzo", armonizzando le istanze più costruttive della psicoanalisi in una teoria della tensione relazionale. Tale teoria implica il superamento del dominio degli oggetti esterni e interni da un lato e delle pretese narcisistiche dell'Io-Sé dall'altro, in modo da pervenire a un equilibrio relazionale dell'Io-Sé con gli oggetti interni ed esterni.

Indice

Prefazione VII

Introduzione IX

Capitolo I 1
La psicoanalisi dei conflitti e della colpa.
La sottomissione dell'Io all'oggetto 1
La duplice mistificazione di Freud 1
Karl Abraham: l'importanza delle fasi precoci dello sviluppo libidico-emotivo nella depressione 6
Melanie Klein: l'idealizzazione della posizione depressiva 14
Il "lavoro del lutto e del dolore" come disumanizzazione meccanicistica 18
Tentativi di umanizzazione e visione globale 22
Mania: trionfo dell'Io sull'oggetto. Depressione: trionfo dell'oggetto sull'Io  24

Capitolo II
La psicoanalisi del Sé, della vergogna e della debolezza 29
Harry Guntrip: la depressione come difesa dalla debolezza 29
Lo sforzo compensatorio della coscienza contro la depressione 35

Capitolo III
La psicoanalisi della costruzione dell'altro mediante l'odio 47
Donald W. Winnicott: l'odio come pre-condizione per l'uso dell'oggetto 47
La redenzione dell'aggressività 51

Capitolo IV
Tentativi di integrazione tra psicoanalisi dell'oggetto e psicoanalisi del Sé 57
Kernberg e Kohut 57
Offuscamento della differenza tra l'oggetto e il Sé: lo stato fusionale originario 64
Differenziazione tra Super-io e Io ideale: distinzione tra colpa e vergogna 69
Carattere e depressione 78

Capitolo V
Il sorgere della persona 83
Analisi del crollo narcisistico 83
Mimesi speculare reciproca 101

Capitolo VI
Disturbi istero-schizoidi e malattie depressive 111
Disturbi istero-schizoidi, isterici e narcisistici 111
Tre storie cliniche (Loretta Zorzi Meneguzzo) 114
Una riflessione conclusiva 164

Capitolo VII
Confronto sulle malattie depressive (Davide Lopez) 167
Jean Bergeret e i casi limite 167
Ricostruzione della mente 185
La crisi depressiva della psicoanalisi 204

Epilogo 219

Bibliografia 227

Prefazione

A distanza di dodici anni dall'uscita del libro Dalla depressione al sorgere della persona (Lopez, Zorzi, 1990) abbiamo sentito l'esigenza di rinnovarlo, di eliminare le parti meno valide e quelle desuete, di ampliarne la concezione e, infine, di migliorarne la forma. E, soprattutto, la struttura è stata perfezionata, nella misura in cui il Sé narcisistico, assimilabile al Sé luciferino, ha assunto il ruolo che gli spetta, come agente principale (Lucifero, principe di questo mondo) della malattia depressiva, e non solo di essa. Sé luciferino è la nostra definizione del Super-io sadico arcaico introiettato, risultato della relazione precoce con i genitori. Esso, nella dialettica perversa con un Ideale dell'Io grandioso megalomanico affermatosi nell'adolescenza, istituisce il circolo vizioso maniaco-depressivo. Se si osserva in profondità l'insieme delle forme patologiche, unipolari e bipolari, si comprende che il sentimento vitale viene o imprigionato, sterilizzato e sequestrato, nella depressione, oppure esaltato a dismisura nella mania e, in modo alquanto attenuato, nell'ipomania - in questi due ultimi casi il fattore patogeno principale è l'Ideal du moi grandioso messo in luce soprattutto dagli psicoanalisti francesi.
    Il libro è stato concepito fin dall'inizio come un dialogo con i diversi autori che da Freud in poi si sono occupati della malattia depressiva. Mancava, tuttavia, nella prima stesura, il confronto con psicoanalisti, come ad esempio Bollas e Bergeret, che a nostro avviso sono coloro che in quest'epoca, in cui si è manifestata "la crisi della psicoanalisi", si sono sforzati, insieme a non molti altri, di risistemare le fondamenta stesse del nostro sapere (specialmente Bergeret), e di ampliare la comprensione psicopatologica di entità così sfuggenti come ad esempio l'isteria (Bollas). E, però, vero che malgrado l'estensione e la profondità delle sue ricerche, sfugge a Bollas proprio la comprensione del significato essenziale dell'isteria, quello della scissione in due stati di coscienza collaterali, uno che permane in una condizione non dissimile dal normale e un altro specificamente e squisitamente isterico, dove l'individuo soggiorna temporaneamente per soddisfare in buona coscienza impulsi e desideri altrimenti proibiti e rimossi. Il confronto con Bollas avviene sul piano della comprensione della malattia depressiva, come il lettore potrà vedere nel paragrafo La ricostruzione della mente nell'ultimo capitolo di questo libro, dove Lopez osserva che lo psicoanalista inglese arriva a dichiarare un certo smarrimento dinanzi all'incalzare dei pensieri autodistruttivi di un caso di depressione abbastanza grave da lui trattato. Lo smarrimento è dovuto proprio al non riconoscimento del fattore generativo della depressione che è il Sé luciferino.
    Un'analoga assenza di comprensione si evidenzia anche in Bergeret per quanto attiene all'isteria. Il confronto con questo autore, del quale noi riconosciamo l'insostituibile valore, come sistematore nosologico delle diverse entità morbose, dalla nevrosi alla psicosi e, soprattutto, degli stati limite, altrimenti definiti borderline, avviene nel corso dell'ultima parte. del libro e precisamente nel capitolo critico-sintetico sullo psicoanalista francese, dove diviene evidente che la mancanza della cognizione in Bergeret del continuo gioco dei doppi ruoli, limita, secondo il nostro vertice di osservazione, le potenzialità terapeutiche di questo valido psicoanalista. Nei tre casi clinici, trattati e illustrati da Zorzi, di depressione minore sovrappostasi a una struttura caratteriale istero-schizoide, viene esemplificato proprio l'aspetto dinamico-relazionale delle stratificazioni caratteriali, alla luce dell'analisi del gioco dei doppi ruoli e del conflitto mimetico.
    Inoltre, Bergeret nomina la genitalità, ma non ne parla mai e, nella misura in cui in lui essa è quasi indistinguibile dall'edipo, non viene affermata nella sua essenza specifica. Questa considerazione conduce a un concetto per noi vitale e al quale invitiamo il lettore a prestare costante attenzione. Per anni Lopez si è dedicato a sviluppare la costruzione di modelli di sanità e, specificamente, del modello da lui definito genital-personale, più di quanto sia stato attratto dalla patologia. Ciò non significa che abbia trascurato la clinica, a cui si è dedicato per oltre cinquant'anni. Ma, senza il modello che attrae a sé, come stella polare, lo sviluppo libidico-emotivo degli umani, parafrasando Kant - le esperienze senza i concetti sono cieche, i concetti senza le esperienze sono vuoti -, tutto il sapere psicopatologico di un Bion, ad esempio, e in generale degli psicoanalisti, si imbatte nel muro del silenzio della parola. Cosa c'è oltre il conflitto edipico? Questo libro vuole indicare e svelare la via oltre l'edipo, dove si estende il grande continente della genitalità e della persona.

Introduzione

    In questo libro vengono sviluppate le problematiche specifiche della malattia depressiva nel confronto dialogico con la letteratura psicoanalitica internazionale sull'argomento.
    Nell'affrontare l'analisi della depressione ci si imbatte in due fondamentali correnti psicoanalitiche che prendono le mosse da angolazioni diverse. Alla psicoanalisi classica, fondata sulla, e regolata dalla, teoria strutturale della mente - Freud e i suoi epigoni, soprattutto americani -, e alla psicoanalisi kleiníana delle relazioni di oggetto - oggetti interni per intenderci -, si è con gli anni contrapposta quella che alcuni autori definiscono "psicoanalisi del Sé" e altri connotano come "psicoanalisi del deficit". Negli ultimi anni si è affermata la psicoanalisi intersoggettivista che ha raggiunto una posizione preminente in America. Naturalmente l'intersoggettivismo è una manifestazione specifica della cultura postmodernista. La psicoanalisi freudiana e quella kleiníana enfatizzano l'oggetto, soprattutto interno, quindi i conflitti tra l'Io e le diverse componenti della struttura psichica. Nella psicoanalisi kleiniana sentimento di colpa e istanza riparativa dell'Io nei confronti dell'oggetto assumono una posizione dominante: da qui deriva il colorito depressivo di questa psicoanalisi. Dal canto suo, la psicoanalisi del Sé rovescia in qualche modo la prospettiva, ponendo in primo piano, quindi privilegiando, il "difetto fondamentale" (Balint), l'inadeguatezza trofica dell'oggetto primario e lo stato di debolezza e di vergogna di un Sé inerme (Erikson e Guntrip), costretto a sviluppare istanze compensatorie narcisistiche, coagulate nel Sé grandioso (Kohut).
    Fra tutte queste correnti psicoanalitiche la nostra posizione clinico teorica potrebbe essere compresa come intermedia: segue la "via di mezzo". Siamo sospinti dall'esigenza, che pensiamo epocale, come richiamo insistente e persistente dell'Essere, di modulare e armonizzare le istanze più costruttive, antiche e nuove, passate e presenti, della psicoanalisi.
    La teoria della tensione relazionale, da noi sostenuta nella teoria, nella terapia e lungo il corso del libro, implica ed esige il superamento del dominio afoso degli oggetti esterni e interni da un lato, e delle inesauste e ingorde pretese narcisistiche dell'Io-Sé dall'altro - sotto questa dizione abbiamo riunito insieme l'Io e il Sé -, sì da pervenire a un equilibrio relazionale (da anni Lopez ha in parte sostituito al concetto di oggetto interno quello di oggetto relazionale) melodico dell'Io-Sé con gli oggetti interni ed esterni. Prospettiva essenziale della teoria della tensione relazionale è la costruzione della persona e il rapporto d'amore persona-persona.
    La malattia depressiva si è imposta gradualmente all'attenzione dello psichiatra e dello psicoanalista e, insieme alla struttura borderline a essa strettamente connessa, ha invaso a tal punto il territorio occupato dalla schizofrenia, dalla paranoia e dalle nevrosi, da assorbire l'interesse prevalente degli studiosi. Insieme a Bergeret noi riteniamo che la malattia depressiva sia spesso l'esito del disturbo strutturale borderline. Ciò non stupisce, nella misura in cui si conosce l'invasività del depresso, l'appello umanitario implicito ed esplicito, la pressione che egli esercita sul piano familiare e sociale - tratti di carattere questi che si riscontrano anche nei borderline - riuscendo quasi sempre a sommuovere collusioni nell'ambiente che lo circonda. D'altra parte, il diffondersi della malattia a livello internazionale è manifestazione di una crisi esistenziale generalizzata dell'uomo della nostra epoca.
    Nel campo della psicoterapia, le teorie cognitiviste-comportamentali di Arieti e di Beck, da una prospettiva eclettico-empirica, offrono spunti interessanti alla comprensione clinico-teorica della malattia depressiva nell'evidenziare gli schemi cognitivi deformati e difettosi del malato, anche nella misura in cui rivendicano l'indispensabilità di una maggiore attività dello psicoterapeuta - da Lopez sostenuta da sempre in psicoanalisi indipendentemente da questi autori. Tuttavia, il loro disinvolto tentativo di sostituire la psicoanalisi cozza contro lo zoccolo duro della loro stessa incapacità a penetrare nelle strutture profonde della psicologia umana. Essi sembrano ignorare letteralmente il significato del narcisismo e delle motivazioni profonde, inconsce e preconsce, che sono alla base degli schemi cognitivi e ne spiegano le svariate deformazioni. D'altra parte, la loro conoscenza della psicoanalisi si arresta agli anni pionieristici, e ciò consente loro il presentarsi alla ribalta, sul palcoscenico della storia, come rivoluzionari.
    A nostro modo di vedere, la diffusione su scala planetaria della struttura borderline di personalità e della conseguente tendenza alla depressione, più che espressione del diradarsi dei "fili della trama", dell'allentamento della struttura trascendentale dell'Essere", e dello sconvolgimento del movimento temporale che implica fissazione a un passato irripetibile, che proietta la sua ombra mortifera sul futuro, come sostiene Binswanger, è manifestazione del progressivo sfaldamento e dissoluzione delle strutture caratteriali controllate dal Super-io edipico. Qualora questo Super-io faccia parte della storia essenziale dell'Essere è bene che sia crollato. Purtroppo, però, esso è stato sostituito da forme più regressive connesse e derivate dal rapporto arcaico con la madre e, quindi, con il matriarcato.
    Binswanger sviluppa il suo pensiero clinico-teorico sulla teoria intenzionale di Husserl e individua nella depressione, e nella sua alternativa maniacale, la manifestazione di un esperimento malriuscito dell'Essere, termine per lui equipollente a Natura. La sofferenza depressiva sarebbe, dunque, manifestazione della disperazione dell'Essere stesso per essersi irretito in una svolta senza ritorno. Conseguenze ineluttabili di questo fallimento dell'Essere-Natura sono: l'irrecuperabilità di colui che soffre "di psicosi maniaco-depressiva" e la fondazione del Dasein, dell'esserci dell'uomo, come immedicabile passività e irrimediabile irresponsabilità: l'uomo diventa soltanto marionetta (Von Kleist), sospesa ai fili dell'Essere. Questa impalcatura teorico-filosofica serve a Binswanger per contrabbandare, sul piano clinico-pragmatico, talis qualis, le prospettive terapeutiche della vecchia psichiatria e delle sue formulazioni nosologiche: il depresso è uno psicotico, cui è concessa, sebbene raramente, la guarigione sintomatologica, ma a cui è sbarrata la via verso una trasformazione esistenziale tale da essere accolto nel grembo di un Essere che attrae a sé e vivifica. L'irrecuperabilità del malato è strettamente connessa alla temporalità, concepita in modo lineare e afosamente incalzante da Husserl. La fissazione irriducibile del depresso al passato, all'oggetto e ai valori perduti, alla "retentio", significa, per Binswanger, il quale applica in modo forse troppo personale le teorie storicistiche del maestro, che il depresso ha irrefragabilmente perduto il treno della storia, ed è, dunque, irrecuperabile.
    Implicita nel concetto di tempo emotivo di Lopez è la potenzialità del recupero totale libidico-emotivo, vivente, del passato significativo della storia individuale e universale e degli oggetti di questa storia nell'hic et nunc relazionale e nell'eternità dell'attimo. In verità, non vi è crisi esistenziale più profonda del cataclisma depressivo, certamente la forma più grave di depressione. Se considerata dal terapeuta come rito iniziatico con potenzialità trasformative, il depresso può emergere da essa come individuo rigenerato e trasformato, come persona.
    La fissazione al passato, come possibilità trasformativa non avvenuta, perdita dell'oggetto, come relazione d'amore irreparabilmente e irrimediabilmente non realizzata, può essere anche compresa dalla prospettiva di un disturbo di simbolizzazione. Il simbolo e la sua funzione trasformativa sono perduti per il soggetto: vengono espropriati dal passato e dai suoi oggetti. Nella misura in cui il trattamento psicoanalitico della depressione riesce a recuperare e riappropriare per il malato la funzione simbolica, e non solo la funzione simbolica come vuole una parte della psicoanalisi, ma anche la consapevolezza, come pensiamo noi, in questa stessa misura viene superata la visione dogmatica, tra lo scettico e il depressivo, di Binswanger, per il quale il difetto di simbolizzazione è - metafisicamente e feticisticamente - costitutivo e "naturale", statico e non dinamico. È proprio attraverso il recupero della funzione simbolica, e soprattutto della consapevolezza, che il depresso, una volta superate l'inadeguatezza, l'inferiorità e la vergogna prodotte dall'imperversare dell'ipercritica luciferina, riesce a gettare un ponte fiducioso verso l'avvenire.
    Il cristianesimo aveva, quantomeno, istituito la potenzialità del libero arbitrio che implica per l'uomo la possibilità di essere attore e creatore di storia. E, dunque, qualora noi volessimo perfino pensare la malattia depressiva come esperimento malriuscito dell'Essere, potremmo, in una concezione più approfondita rispetto a quella di Binswanger, che implichi, quindi, il rovesciamento tragico-dialettico dell'intenzionalità dell'Essere, arrivare a pensare che la diffusione estensiva della malattia depressiva sia una necessità epocale, tragica appunto, affinché l'uomo in una prolungata e sconvolgente crisi esistenziale, con il coraggio della più paradossale trasgressione, colga richiami e significati non ancora manifesti ed espliciti dell'Essere. Il risultato finale diventa così una ricomposizione modulata e armonica del rapporto del Dasein con l'Essere.